椎间盘突出的康复训练

椎间盘突出好发于12-55岁之间的人，不过25岁以下发生的机会比较少见。而其中大约有80%为男性患者。这些人通常都有早期创伤的病史。

在这之前，我们先来了解一下什么是椎间盘！

椎间盘的位置及解剖构造：

图A：表示我们的椎间盘位于两个脊椎之间；图B：椎间盘由两个部分所组成，分别是髓核及纤维环， 髓核位于椎间盘中间；而纤维环就包覆在髓核的外围。

髓核：由极具黏弹性及柔韧的多糖体和水分所组成，所以可以吸震，减少脊椎间的压力。

纤维环：由胶原纤维及弹性纤维交织而成，按同心圆排列的緻密组织，具有韧性，可以保护髓核并限制髓核向周围突出。

简单来说，椎间盘可以看成是一颗水球，里面充满水分，而外面由橡胶把水包起来，使水不会外漏。

先试想，如果我们很用力的捏住水球的前侧，那么水就会往后跑，长时间下来，水球后侧的橡胶就会变形、受损，此时再大力一点加压的话，水就可能冲破橡胶，由后方喷出。我们的椎间盘也是相同的原理。

椎间盘承受来自脊椎间的压力，假如承受突如其来的冲击力或是长时间受到不平衡的压迫，刚开始可能只是让纤维环产生形变，更严重的会使得髓核有可能冲破纤维环，再从韧带的间隙压迫到我们的脊神经，这些都称之为椎间盘突出。

而一开始说到12-55岁的人比较容易好发，是因为这时候髓核的水分比较多，比较容易因为压力失序，而有椎间盘突出；反之随著年纪变大，髓核的水分减少，就不容易椎间盘突出了。 

因为组织结构 (脊椎前后韧带的大小不同)，及人类生活习惯 (多弯腰的生活型态)，通常都是椎间盘前侧受到比较多的压力，使得髓核往后跑。

主要分为三类：

1. Annular：纤维环在髓核的压迫下产生形变，往后压迫脊神经。

2. Nuclear：髓核受前侧压力而往后跑，压迫到脊神经。

3. Mixed：综合型，除了跑出去的髓核压迫到脊神经，还有碎裂的纤维环压迫到脊神经。

1. 不良的坐姿：椎间盘前侧长时间受压，使髓核往后突出。

不良的坐姿长期下来，会使脊椎活动度变差，也会使得一侧肌肉缩短，比如说：腰大肌，会使的我们的症状更为严重。

如下图所示，腰大肌连接我们的腰椎和股骨，当这条肌肉变紧的时候，椎间盘虽然看起来很像后侧受力，要把髓核推回来。但实际上，反而因为肌肉变紧，而使得腰椎的压力变大，而且如果有椎间突出的患者，反而会因为后面的椎间盘过度被夹挤，而使病症更严重。

2. 频繁的弯腰动作：增加前侧受到压力的机会，使髓核往后突出。

3. 缺少脊椎往后做伸展的动作：往后伸展可以把在留在后面的髓核挤回来，减少髓核突出的机会。

4. 肥胖：特别是腰部肥胖者容易增加腰椎负担，腹部与下背肌肉也容易有较无力的情形，增加椎间盘突出的危险性。

1. 肩颈疼痛、下背痛，疼痛可能会延伸到四肢。

2. 患侧感觉异常。

3. 坐骨神经痛或颈部神经痛，肢体麻痺，严重时甚至肌肉无力、萎缩。

4. 咳嗽、弯腰加剧。 

椎间盘突出可藉由身体检查（physical examination）、动作测试（如反复弯腰、坐骨神经张力测试等）及影像学检查（如X光片、核磁共振摄影（MRI）或电脑断层扫描（CT）等）诊断。

一般而言，椎间盘突出的患者症状常有方向性，即往一个方向会令症状加剧，而反方向动作会使症状减轻，例如坐久下背酸痛（腰部弯曲），而走路会减缓症状（腰部挺直）。

在治疗原则上，我们以非手术治疗的传统治疗方式为优先。但如果有以下两种状况：

1. 手、脚无力，且越来越严重的情形

2. 马尾症候群( cauda equina syndrome)，会有手脚无力的情形，或是有大小便失禁的现象。

若有上述两种情况，可以询问医师是否先以手术治疗为优先。因为手、脚无力是因为神经根被椎间盘压迫到，此时手术治疗的优点在于，可以立即阻止神经再恶化的情形，而且提供良好的环境使神经愈合。所以说如果有手脚肌肉无力、大小便失禁的症状，可以先跟您的医师讨论，决定是否要进行手术治疗。

物理治疗介入主要有三个M，分别是：

Modality (仪器)、Manul (徒手)、Movement (运动)。

Modality (仪器)治疗：

利用牵引机拉开脊椎，减少对椎间盘的压力，以及拉开时产生负压，使椎间盘归位。

Manul (徒手)治疗：

以徒手按摩肌肉的方式放松过紧的肌肉，像是腰大肌。针对脊椎活动度变差的情形，使用徒手方式，增加其活动度。

Movement (运动)治疗：

1、伸展运动(Extension Exercise)：

利用手臂力量撑起上半身，骨盆不动，起来后，不在撑起最高位置停留，身体再躺回去。反覆做这个动作，把后突的椎间盘挤回去。

2、核心肌群训练：

①腹横肌

先定位腹横肌，先找到髂前上棘(ASIS)，大约在肚子下方两侧，两个突出的骨头，找到后，手往下往内约一个指头距离，压在上面，此时微缩小腹，感觉到有肌肉鼓起来顶到手指，就是腹横肌再收缩，过程中维持正常呼吸。在可以维持小腹收缩的感觉下，可以移动脚板，往屁股方向移动，过程中小腹微缩的力量不可以放掉。

②颈部深层肌肉：

平躺，做出缩下巴的动作，维持10秒后放下，重复5次。要注意出力时，脖子两侧的肌肉不会鼓起来。

③腰大肌伸展：伸展腰大肌

下图是在伸展右边腰大肌。先平躺在床缘，手扶自己的左脚，拉向胸口，使要伸展的右脚自然下垂。

④脊椎旋转运动 (Spinal Rotation exercise)

平躺，头转向右边时，双膝同时转向左边；头转向左边时，双膝转向右边，两个动作交替做。藉由这个动作，伸展腰部，放松过紧的肌肉。

❶ 直腿抬高：仰躺在床上，腿伸直，两手放在体侧，一条腿缓慢抬起，慢慢增加腿抬高角度，两腿交替进行。每组10-20下。

❷ 5点支撑法：平卧于硬板床上，用头，双脚，双肘5点支撑，将臀部抬起，臀部尽量抬高。保持10秒，重复20次/组，2-3组/天。

❸ 小飞燕：俯卧与硬板床上，头，双上肢，双下肢后伸，腹部接触床的面积尽量小，呈飞燕状。保持5-10秒，重复20次/组，2-3组/天。

3、活动过程使用正确的姿势：

①搬重物时：

如果使用错误的姿势容易使腰椎受伤，应该要挺胸直腰，利用脚弯下去把重物提起；不是直接弯腰下去搬重物。

②坐姿：

坐着相对站、躺，对我们腰椎压力比较大，所以避免长期久坐，最好能20分钟就起来活动，且尽量不坐沙发。

正确的坐姿应该： 

1. 选择髋关节高于膝关节的椅子

2. 椅背角度约110度，并在颈椎、腰椎的地方有支撑，以支撑脊椎

3. 手放在椅子扶手上，手肘大于90度，并让前臂水平地面

4. 能够双脚踩地

③睡姿：

正躺：在膝盖下放一个枕头，减少脊椎的压力。

侧躺：大腿中间夹一个枕头，使身体与床面成一直线，减少对脊椎的压力。

枕头：正确高度的枕头应该要能完整支撑颈椎，在正躺下，下巴水平我们的身体，侧躺时也能让颈椎与身体成一直线。而太高或太低都会造成颈椎的压力。

床垫：选择软硬适中的床垫，躺下去不应下陷超过五公分。并且使我们脊椎成一直线。